cost-effectiveness & statins (Part 2)
對atherogenic risk來說LDL越低越好? 有可能
LDL降越低成本效益越好? 答案相反,降越低越差
因為成本代價(cost)越來越高,包括金錢上的藥價成本和安全性的副作用成本
副作用成本多數可能是statin 種類/dose related,少數可能是LDL level(<30mg/dL) related
(1)LDL下降%與endpoint relative risk reduction
Jupiter trial結果似乎特別展現了這一點,面對一群低LDL族群但baseline risk不低的族群,若用下降的LDL數值無法解釋rosuvastatin的好處,被當作outlier,
但用下降的LDL%則可以輕易解釋
(Adv Ther. 2009 May;26(5):469-87.)
(2)對atherogenic risk的成本效益來說LDL越低越好?
若先不考慮副作用成本,statin有所謂rule of six,也就是說用同劑型兩倍劑量相較於單倍劑量多花100%的藥價,只多降6%LDL,
例如atorvastatin 20mg 第1顆可降41%,用2顆降47%,第2顆多花100%藥價只多降6%,
第2顆邊際成本效益是原來的6%/41%=0.15
隨著劑量增加,邊際成本效益只會越來越差,
當然藥廠會直接出雙倍劑量劑型,但藥價不會訂到兩倍價格
下圖是各種statin 健保單價(103.7.25資料) 及 依照FDA資料估計%殘餘LDL 做成圖表
(除了leslipid外,其他都是各種原廠statin)
健保用藥品項網路查詢服務
http://www.nhi.gov.tw/Query/query1.aspx?menu=20&menu_id=712&WD_ID=831
Relative LDL-lowering Efficacy of Statin and Statin-based Therapies
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm
縱軸是%殘餘LDL,橫軸是每日藥價
圖中可見low potency statin leslipid具有最高邊際效益,每日每元可降5.66%LDL,
換成Zocor 20mg每天多花2.8元多降8%LDL,合每日每元可降2.86%LDL,邊際效益稍差
crestor 20mg則和crestor 10mg落在接近同一條邊際效益線上,每日每元可降0.56%LDL,
邊際效益又更差
而%LDL又反映到relative risk reduction(RRR),
而absolute risk reduction(ARR)=baseline risk x RRR
所以對於相同baseline risk的人邊際成本效益會隨著降越多LDL而降低
(3)baseline risk與成本效益
若使用同樣的statin劑型於不同baseline risk的人,同樣的藥價由於降低同樣%LDL,而達成同樣RRR,
又因為ARR=baseline risk x RRR,
所以baseline risk較高者可在同成本下得到較高的效益
(4)邊際成本效益: 社會經濟能容忍到多低?
邊際成本效益ΔARR /Δcost= baseline risk x ΔRRR/Δcost=baseline risk x Δ%LDL/Δcost
社會保險或個人必須分別決定社會成員或者個人自己每單位endpoint價值多少錢,
邊際成本效益若大於這個數值就該付出,低於這個數值就不該付出
這個目標數值target cost effect(TCE)一旦決定,就可以倒推出臨界Δ%LDL/Δcost
=邊際成本效益(ΔARR /Δcost) / baseline risk=TCE/baseline risk
也就是說臨界Δ%LDL/Δcost和baseline risk成反比,
baseline risk高到使臨界值<0.56(%LDL 日/元)的,可以容許用到較差較貴的crestor20mg
baseline risk低使臨界值落在2.86-5.66(%LDL 日/元)間時,則只能用到便宜的low potency statin,
baseline risk太低使臨界值>5.66(%LDL 日/元)時,則不應使用statin
當然此時可反過來用TCE/5.66得出啟用Leslipid的最低baseline risk
TCE/2.86得出啟用Zocor 20mg的最低baseline risk,
TCE/0.56得出啟用Crestor 20mg的最低baseline risk
(5)學名藥(Generic drug)及剝半使用
學名藥價錢相對低廉,可以增加邊際成本效益讓更低風險的人啟用statin剝半使用可以增加邊際成本效益,但若每種藥都可剝半,
則藥物切點baseline risk同時移動,但還是同樣這幾種劑型的藥在選
(6)副作用成本
前面假設statin不會有副作用,但statin是有副作用的,而且多數似乎獨立於baseline LDL,如果把各種副作用i分別標上價錢Pi,副作用增加風險absolute harm increment(AHIi)
邊際成本效益就會變成
Δ(ARR x endpoint price- AHI1 x P1- AHI2 x P2..)/Δcost
顯然這個數值一定會低於不考慮副作用算出來的邊際成本效益
當他變負值時表示risk>benefit,不應使用statin
其他
2013 ACC cholesterol guideline和ATP III最大的不同點是從numerical goal directed轉換成%LDL lowering directed,
這點個人認為用%LDL當goal其實比較符合成本效益與實證資料
至於baseline risk怎麼計算,不一定要用ACC獨特的calculator,
相關學會可以考慮利用健保資料庫和成人預防保健資料庫,
推出台灣自己的calculator或scoring system,
parameter可以包括CKD stage
而fire & forget這點其實可以拿用藥前LDL當基準,用藥後看是否達到應降的%LDL,
發現沒達到,則在確定compliance沒問題後,換較強的statin
(當然這個過程可能會稍微降低邊際成本效益,而原因是該人的%LDL-cost plot偏離族群平均)
