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2015年2月18日星期三

含胸拔背

先來看看當地面一個水球從上方加壓時,
水球會往水平面(左右前後)凸出去,(上圖左邊)
當水球後面被固定時,水球不能往後凸,
從上面施壓水球往前會凸的更多,(上圖中間)
當水球後面被固定時,前面與前下面和上面同時施壓時,
水球上方正中央被施力處仍會往下移動,
但上方前面則會往上凸,使上緣由曲面趨向平面(上圖右邊)

人體的腹腔就如同前圖的水球一般,地面有骨盆,
後面受到脊椎骨固定,上面覆蓋可收縮的橫膈膜,
舒張時為一曲面,收縮則會趨向平面,
橫膈膜則固定在肋骨與脊椎骨上,(上圖左)
當橫膈膜收縮時,腹腔受到上面壓力使腹壓上升,
肚子會往前凸出去,這就是順腹式呼吸的狀況,
此時如果含住前面胸腹部使肚子不能凸出去,
那橫膈膜就必須花費更大力量收縮,
反作用力使得胸肋骨架和附著的脊椎骨往上升,
讓附著點以下的幾節腰椎能夠減少負重而發揮拔背的作用,
注意這邊提高胸肋骨架並非用肋間或頸部肌肉造成胸式呼吸,
而仍是使用橫膈膜收縮的腹式呼吸

用含胸而不用縮胸,基本上含的力量只要恰好能保持肚子不凸出去就好,
如果大到縮胸縮腹就失去鬆的精神了

胸部部分

第1道力線
從腹直肌(rectus abdominis)接到胸骨下緣和劍突(sternum/xiphoid)->
transverse thoracics m.-> 肋硬骨前段 -> pectoralis minor -> 肩胛骨喙突(scapular coracoid)
第2道力線
從腹外斜肌(external oblique abdominis)接到肋硬骨中段前方
-> 前鋸肌(Serratus anterior muscle) -> 肩胛骨內側緣(scapular medial border)

兩道力線都讓肩胛骨往前面移動,造成正背後連接肩胛骨和脊椎骨的菱狀肌(rhomboids)拔開

2015年2月13日星期五

災難經濟學: 如何救回最多人命?

如果某個重大天災之後,災區有大量傷患,但現場醫療資源僅有3000單位可供使用

傷患自然存活率(等不及救治),救治後存活率,人數,救治每人耗費醫療資源如下表

由於醫療資源不足以救所有人,該先救哪些人才能救回最多的總人命?
是最嚴重的(存活率0-10%),最輕的(存活率90-100%),還是醫療耗用最少的?
事實上自然存活率100%的救與不救活的人一樣多,
自然存活率0%的(如心跳已停止)即使再努力能救回的也不會太多

上面這張表把(救治後存活率-自然存活率)為救治行為增加的存活率,
再把(增加的存活率/醫療耗用量)成為平均每單位耗用效益,
會發現最有效率的是自然存活率60%的傷患

上面這張表依照效率(平均每單位耗用效益)重新排序,
人數x耗用量成為該組傷患總耗用,
然後從最有效率的開始救,接著次有效率的,直到現場3000單位資源用盡,
結果就是自然存活率30-80%的都能救,90%的能救8個

那如果現場資源只有1500單位,那就只能救自然存活率50-80%之間的

當然現實災難現場並沒辦法統計出如此精確的存活率數據,
但也會透過粗略的檢傷(triage)過程大致分類,
心跳停止的可能會作個記號然後直接放棄,
不會像醫療資源充足的急診採取心肺復甦術來勉強救救看,
而是希望用有限資源救回最多的人命

2014年7月30日星期三

cost-effectiveness & statins (Part 2)

對atherogenic risk來說LDL越低越好? 有可能
LDL降越低成本效益越好? 答案相反,降越低越差

因為成本代價(cost)越來越高,包括金錢上的藥價成本和安全性的副作用成本
副作用成本多數可能是statin 種類/dose related,少數可能是LDL level(<30mg/dL) related

(1)LDL下降%與endpoint relative risk reduction

Jupiter trial結果似乎特別展現了這一點,面對一群低LDL族群但baseline risk不低的族群,
若用下降的LDL數值無法解釋rosuvastatin的好處,被當作outlier,
但用下降的LDL%則可以輕易解釋

(Adv Ther. 2009 May;26(5):469-87.)

(2)對atherogenic risk的成本效益來說LDL越低越好?

若先不考慮副作用成本,statin有所謂rule of six,
也就是說用同劑型兩倍劑量相較於單倍劑量多花100%的藥價,只多降6%LDL,
例如atorvastatin 20mg 第1顆可降41%,用2顆降47%,第2顆多花100%藥價只多降6%,
第2顆邊際成本效益是原來的6%/41%=0.15
隨著劑量增加,邊際成本效益只會越來越差,
當然藥廠會直接出雙倍劑量劑型,但藥價不會訂到兩倍價格
下圖是各種statin 健保單價(103.7.25資料) 及依照FDA資料估計%殘餘LDL 做成圖表
(除了leslipid外,其他都是各種原廠statin)
健保用藥品項網路查詢服務
http://www.nhi.gov.tw/Query/query1.aspx?menu=20&menu_id=712&WD_ID=831
Relative LDL-lowering Efficacy of Statin and Statin-based Therapies
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm

縱軸是%殘餘LDL,橫軸是每日藥價

圖中可見low potency statin leslipid具有最高邊際效益,每日每元可降5.66%LDL,
換成Zocor 20mg每天多花2.8元多降8%LDL,合每日每元可降2.86%LDL,邊際效益稍差
crestor 20mg則和crestor 10mg落在接近同一條邊際效益線上,每日每元可降0.56%LDL,
邊際效益又更差
而%LDL又反映到relative risk reduction(RRR),
而absolute risk reduction(ARR)=baseline risk x RRR
所以對於相同baseline risk的人邊際成本效益會隨著降越多LDL而降低

(3)baseline risk與成本效益

若使用同樣的statin劑型於不同baseline risk的人,
同樣的藥價由於降低同樣%LDL,而達成同樣RRR,
又因為ARR=baseline risk x RRR,
所以baseline risk較高者可在同成本下得到較高的效益

(4)邊際成本效益: 社會經濟能容忍到多低?

邊際成本效益ΔARR /Δcost
= baseline risk x ΔRRR/Δcost=baseline risk x Δ%LDL/Δcost
社會保險或個人必須分別決定社會成員或者個人自己每單位endpoint價值多少錢,
邊際成本效益若大於這個數值就該付出,低於這個數值就不該付出
這個目標數值target cost effect(TCE)一旦決定,就可以倒推出臨界Δ%LDL/Δcost
=邊際成本效益(ΔARR /Δcost) / baseline risk=TCE/baseline risk
也就是說臨界Δ%LDL/Δcost和baseline risk成反比,
baseline risk高到使臨界值<0.56(%LDL 日/元)的,可以容許用到較差較貴的crestor20mg
baseline risk低使臨界值落在2.86-5.66(%LDL 日/元)間時,則只能用到便宜的low potency statin,
baseline risk太低使臨界值>5.66(%LDL 日/元)時,則不應使用statin
當然此時可反過來用TCE/5.66得出啟用Leslipid的最低baseline risk
TCE/2.86得出啟用Zocor 20mg的最低baseline risk,
TCE/0.56得出啟用Crestor 20mg的最低baseline risk

(5)學名藥(Generic drug)及剝半使用

學名藥價錢相對低廉,可以增加邊際成本效益讓更低風險的人啟用statin
剝半使用可以增加邊際成本效益,但若每種藥都可剝半,
則藥物切點baseline risk同時移動,但還是同樣這幾種劑型的藥在選

(6)副作用成本

前面假設statin不會有副作用,但statin是有副作用的,而且多數似乎獨立於baseline LDL,
如果把各種副作用i分別標上價錢Pi,副作用增加風險absolute harm increment(AHIi)
邊際成本效益就會變成
Δ(ARR x endpoint price- AHI1 x P1- AHI2 x P2..)/Δcost
顯然這個數值一定會低於不考慮副作用算出來的邊際成本效益
當他變負值時表示risk>benefit,不應使用statin

其他

2013 ACC cholesterol guideline和ATP III最大的不同點
是從numerical goal directed轉換成%LDL lowering directed,
這點個人認為用%LDL當goal其實比較符合成本效益與實證資料

至於baseline risk怎麼計算,不一定要用ACC獨特的calculator,
相關學會可以考慮利用健保資料庫和成人預防保健資料庫,
推出台灣自己的calculator或scoring system,
parameter可以包括CKD stage

而fire & forget這點其實可以拿用藥前LDL當基準,用藥後看是否達到應降的%LDL,
發現沒達到,則在確定compliance沒問題後,換較強的statin
(當然這個過程可能會稍微降低邊際成本效益,而原因是該人的%LDL-cost plot偏離族群平均)

2014年6月27日星期五

多項分布與卡方檢定

與卡方分布相關的有Fisher Exact Test 針對2x2 table
這邊用3x3table來解釋其原理

鬆的經濟學與鬆腰坐胯

鬆而不丟

完全不出力最簡單,但是也完全無效用,這不叫鬆而叫丟
鬆是用最少力量(巧力)達到最大或至少同等的效用,
想要鬆必須經過大量姿勢與動作調整試誤學習的過程,
學習如何讓不同走向的肌肉勞逸分配均勻,
也就是力量邊際效用相等化

用經濟學的說法,就如同讓各種要素對於各種產程的邊際產值均一化,
讓各種要素能發揮最大總社會效益,要素不會瞬間均衡,
需要一段時間來達到均衡,這是一種社會集體學習的過程

鬆腰坐胯

胸部為了吸氣需要相對大氣壓形成負壓而需要肋骨和胸骨環抱,
但同時限制能旋轉的幅度很小,
腰部平面唯一的骨頭支點是腰椎(Lumbar spine),
若胸部以上重心落在距離支點(腰椎)是越遠,會形成越大力矩,
導致重心對側肌肉必須付出更大收縮力量才能維持靜力平衡不致倒向一邊,
而支點(腰椎)也必須承受(抵抗)更大壓力,腰部肌肉會呈現緊張狀態